Туберкулез легких у пожилых людей

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Туберкулез легких у пожилых людей

К сожалению, еще бывают случаи, когда дети заражаются туберкулезом легких в семье от бабушек и дедушек, страдающих этим заболеванием, но не подозревающих о нем. И совершенно неправы те, кто думает, что пожилые и старые люди крайне редко заболевают активной формой туберкулеза, что заболевание проходит у них доброкачественно и не представляет опасности для окружающих.

Статистические данные последних лет показывают, что почти треть больных туберкулезом — люди, в возрасте пятидесяти лет и старше. Это объясняется прежде всего тем, что за последние десятилетия достигнуты огромные успехи в лечении этого заболевания. Практические врачи располагают сейчас множеством высокоэффективных специфических противотуберкулезных средств направленного действия. Они позволили успешно бороться с тяжелыми формами туберкулеза, которые раньше считались неизлечимыми и, как правило, заканчивались трагически. Теперь такие больные доживают до преклонных лет.

Процесс старения всегда сопровождается целым рядом возрастных изменений в организме, постепенно снижаются его защитные механизмы и приспособительные возможности к изменяющимся условиям окружающей среды. Такие заболевания, как грипп, бронхит, воспаление легких, особенно если они возникают часто, еще более снижают сопротивляемость организма, дыхательную функцию легких. Вот почему туберкулез легких поражает и пожилых людей. Кроме того, как показывает практика, люди, страдающие сахарным диабетом, часто заболевают и туберкулезом.

Как же проявляется туберкулез легких у людей пожилого и старческого возраста? Туберкулез легких, симптомы и признаки заболевания: одышка, сердцебиение, общая слабость, сильный кашель, снижение аппетита, то есть обычные недомогания старости, как это принято считать в народе. Примерно только у одной четвертой части впервые заболевших туберкулезом пожилых и старых людей появляется легочное кровохарканье (выделение мокроты с примесью крови) или кровотечение (во время кашля идет из горла кровь).

Часто болезнь начинается внезапно, среди, казалось бы, полного здоровья. У человека появляться симптомы простудных заболеваний (кашель, насморк) и поэтому заболевание ошибочно принимается за грипп. Противовоспалительные и жаропонижающие лекарственные средства сравнительно быстро способствуют улучшению общего состояния. Однако продолжающийся кашель, слабость, незначительное повышение температуры по вечерам должны насторожить больного и его близких. Его обязательно надо показать врачу и тщательно обследовать, сделать рентгеноскопию или флюорографию.

Бывают и другие проявления туберкулеза легких. Иногда болезнь развивается исподволь, незаметно для окружающих и самого больного. Самочувствие его остается хорошим, температура тела нормальной, сон и аппетит удовлетворительными, а появившийся кашель с выделением мокроты нередко ошибочно объясняют у курильщиков пристрастием к табаку, а у некурящих — бронхитом. Туберкулез легких у таких больных выявляется случайно при рентгенологическом исследовании в поликлинике, куда они обращаются по поводу какого либо другого заболевания. Вот почему очень важно, чтобы люди, перешагнувшие за полувековой рубеж и считающие себя вполне здоровыми, не реже одного раза в два года посещали рентгенологический или флюорографический кабинет. Периодические профилактические осмотры — самый надежный метод ранней диагностики туберкулеза.

Нужно также знать, что от момента возникновения заболевания до его проявления иногда проходит определенный промежуток времени. И если человек неаккуратный, строго не соблюдает правил личной гигиены, то он, сам того не подозревая, может стать источником заражения окружающих не только дома, но и на работе. Особенно чувствительны к туберкулезной инфекции маленькие дети.

Когда диагноз установлен, больного берет на учет районный противотуберкулезный диспансер, где он проходит полный курс лечения. Родные и близкие должны помочь организовать ему такой режим, который рекомендует фтизиатр. Нужно быть особенно тщательным к тому, чтобы больной тщательно соблюдал правила личной гигиены.

К сожалению, иногда больные не придают значения тому, что пьют из детских кружек и едят из детях тарелок. Мало того, они очень болезненно реагируют, обижаются, когда кто нибудь им делает замечание по поводу того, что так поступать ни в коем случае нельзя.

Больному нужно терпеливо разъяснять, как важно соблюдение гигиенических правил для сохранения здоровья близких. Для него необходимо отвести специальную посуду, предметы туалета и хранить их отдельно от вещей, которыми пользуются остальные члены семьи. Кровать больного следует поставить иже к окну и огородить ширмой. Очень важна ежедневная тщательная влажная уборка комнаты. Если квартира содержится неопрятно, то в ней скапливается много пыли, в которой размножаются болезнетворные микробы.

Не забывайте о свежем воздухе. Комната больного должна хорошо проветриваться. Зимой чаще открывайте форточку, а летом лучше совсем не закрывайте окна. Чистый воздух, свет, солнечные лучи задерживают развитие возбудителей туберкулеза.

Поскольку основной возможный источник заражения окружающих — мокрота больного, ее необходимо обеззараживать. Больной обязательно должен иметь карманную плевательницу, на одну треть заполненную пятипроцентным раствором хлорамина или другого дезинфицирующего раствора. Плевательницу нужно ежедневно мыть и дезинфицировать.

Если в семье неукоснительно соблюдаются гигиенические требования, рекомендации противотуберкулезного диспансера, то больной становится практически не опасным для окружающих. Но здесь нужно помнить об одном весьма важном условии — больной должен строго выполнять назначения врача.

Ведущий метод лечения туберкулеза легких — применение специфических противотуберкулезных лекарственных препаратов (изониазида, рифампицина, стрептомицина, канамицина, виомицина, циклосерина, этамбутола, этионамида, протионамида, пиразинамида, фтивазида, ПАСКа, циклосерина и др.).

По назначению врача больной должен принимать различные сочетания этих препаратов многие месяцы, а иногда и годы. Только настойчивое длительное лечение приносит успех, позволяет восстановить здоровье и победить туберкулез легких.

К сожалению, не всегда больные скрупулезно выполняют назначения и рекомендации врача-фтизиатра. Одни отказываются от длительного пребывания в стационаре, другие не хотят ехать в санаторий для закрепления результатов лечения, третьи нарушают режим, употребляют спиртные напитки, курят. Наконец, бывают и такие больные, которые, получая в диспансере лекарства, не принимают их, а выбрасывают. Все это отрицательно сказывается на самочувствии человека, затягивает болезнь, доставляет много неприятных переживаний родным.

И очень важно, чтобы близкие люди помогли организовать для больного диетическое питание, проследить, чтобы он своевременно принял лекарства.

Если больной достаточно упитан, то он не нуждается в усиленном питании. Оно не должно отличаться от питания здорового пожилого человека. Достаточно, чтобы суточный рацион был разнообразен и включал необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов. Конкретные советы в отношении режима питания можно получить у лечащего врача, который знает особенности организма больного, учитывает сопутствующие заболевания.

На различных этапах развития болезни фтизиатр обычно постепенно меняет и режим жизни пожилого человека — от абсолютного покоя в период обострения до привычного для данного больного трудового и двигательного режима. На ночной сон необходимо отводить не менее 10 часов. Такие водные процедуры, как обливания, душ, нельзя принимать без предварительной тренировки и совета врача. Их с успехом можно заменить ежедневным обтиранием тела водой, подогретой до 34—36 градусов. Безусловно, работа, связанная с большими или длительными физическими усилиями или значительным умственным напряжением, должна быть исключена.

Туберкулез легких у пожилых людей вполне излечим. Главное условие успеха — строгое выполнение рекомендаций врача противотуберкулезного диспансера как самим больным, так и его близкими.

Профессор В. А. Смирнов, врач И. 3. Орденский

Источник: http://mediinfa.ru/article/pulmonology/tuberkulez-legkix-u-pozhilyx-ljudej

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Проблема туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста всегда интересовала исследователей. Этому способствовали: высокая заболеваемость туберкулезом среди лиц данной возрастной группы, как правило, позднее выявление заболевания из-за трудностей привлечения к обследованию, высокая эпидемиологическая опасность, своеобразие клинических проявлений и течения заболевания, сложности в лечении туберкулеза в пожилом возрасте вследствие частоты сопутствующих заболеваний, функциональных расстройств, плохой переносимости лекарственных средств, в частности противотуберкулезных препаратов.

Многочисленные наблюдения и исследования показывают, что за последние годы произошли заметные изменения в структуре населения, в связи с чем Ф. В. Шебанов отмечает, что лица старше 50 лет во многих странах составляют 1/5 часть населения. Указанные демографические сдвиги наряду с другими факторами, в частности возрастной инволюцией организма, частотой остаточных специфических изменений, во многом способствовали увеличению показателя заболеваемости туберкулезом легких этого контингента. Доля пожилых среди впервые выявленных больных возросла в 2—3 раза, смертность от туберкулеза среди пожилых в основном в связи с поздним выявлением запущенных форм в 3 раза превышает таковую среди остальных возрастов. Социальные факторы, обусловливающие повышенную заболеваемость туберкулезом лиц пожилого возраста, рядом авторов рассмотрены в свете семейных отношений. Подтверждена повышенная заболеваемость одиноких лиц. Неудовлетворенность жизнью, чувство изолированности, оторванности обусловливают развитие заболевания и неблагоприятное его течение. Вместе с тем в работах последних лет подчеркивается и значительная частота хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых. При массовом обследовании населения неспецифические заболевания легких и бронхов выявлены у 60% обследованных лиц старше 60 лет. Отмечено частое (в 48% случаев) сочетание туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какие признаки туберкулеза легких у взрослых

Согласно классификации пожилым считается возраст от 60 до 75 лет, старческим — от 75 до 89 лет, к долгожителям относятся лица 90 лет и старше. Вместе с тем наблюдения показывают, что особенности в развитии и течении туберкулеза легких определяются уже в 50-летнем возрасте. Изучение клиники туберкулеза у пожилых людей выявляет ряд особенностей в возникновении, проявлении и течении заболевания. В значительной мере эти особенности связаны с изменениями, свойственными стареющему организму. Физиологическая старость — постепенное увядание организма с понижением функциональных и реактивных способностей, ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей. В процессах старения значительную роль играют нарушения обмена белков, минерального, холестеринового обмена, дегидратация тканей, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы, влекущие за собой недостаточность кровоснабжения, дистрофические и атрофические изменения в нервной системе, печени, эндокринных и других органах. Инволютивные процессы у пожилых наблюдаются и во всех элементах легкого — паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате. Развивающиеся на этой почве изменения не только снижают трудоспособность пожилых, но и создают предпосылки к воспалительным заболеваниям в легочно-бронхиальной системе. Не случайны поэтому наблюдения, свидетельствующие о том, что с возрастом частота обнаружения специфических изменений органов дыхания у клинически здоровых лиц нарастает. Определенную роль в этом отношении играет экзогенная суперинфекция, однако основная роль принадлежит эндогенной суперинфекции, источником которой служат заглохшие первичные и послепервичные очаги и фиброзно-склеротические изменения в легких. Нередко у пожилых выявляется экзацербация очагов во внутригрудных лимфатических узлах с распространением процесса на стенки прилежащих бронхов, образованием свищей, вовлечением окружающей легочной ткани и возникновением аденобронхолегочных форм туберкулеза. При распространении процесса на серозные оболочки (плевру, перикард) могут возникнуть железисто-плевральные формы; возможно и лимфогематогенное распространение процесса с образованием внелегочных и генерализованных форм. Прорыв казеозно измененных внутригрудных лимфоузлов в патогенезе туберкулеза у пожилых в современных условиях приобретает все большее значение. По данным Sighart, это имело место у 4% из 850 больных.

Обращают на себя внимание, кроме того, частота поражения бронхиального дерева, частота развития диссеминированных форм у них и милиарного туберкулеза. Однако из-за нехарактерности клинической симптоматологии у стариков, частой маскировки сопутствующими заболеваниями милиарный туберкулез, участившийся у стариков, протекает под маской пневмонии, карциноматоза и другой неспецифической патологии.

Подчеркивается частота специфических экссудативных плевритов у пожилых. Поскольку у данной возрастной группы больных плевральные экссудаты часто связаны с онкологической и кардиальной патологией, настоятельно рекомендуется в целях дифференциальной диагностики широкое применение биопсии плевры у пожилых.

Туберкулез, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято делить на старый и старческий. Обе группы отличаются по клиническому течению, прогнозу. Старый туберкулез обычно начинается в молодом или среднем возрасте, длится годами и иногда благодаря благоприятному течению, диагностируется лишь в пожилом возрасте. Старческим называется туберкулез легких развивающийся в пожилом возрасте. Развитие старческого туберкулеза обычно связано с реактивацией старых очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах.

Среди заболевших в пожилом возрасте наблюдаются относительно ограниченные формы, очаговый или инфильтративныи процесс нередко с деструкцией и бактериовыделением Больные предъявляют жалобы на слабость, одышку, сердцебиение, кашель сухой или с мокротой, однако несмотря на остроту процесса у них редко наблюдаются высокая температура и гиперер-гические реакции на туберкулин. Физикально определяются признаки сопутствующих эмфиземы, хронического бронхита, сердечно-сосудистой патологии.

При отчетливом своеобразии течения туберкулеза легких у пожилых, а именно малосимптомности проявлений заболевания, слабо выраженных интоксикации и экссудативной реакции в легких, предрасположенности к распаду и специфическому поражению бронхов, симптоматика при старческом туберкулезе в значительной степени зависит от формы процесса.

Особенности клинических проявлений старческого туберкулеза затрудняют своевременную диагностику заболевания, особенно при аденобронхогенном развитии процесса, поскольку наблюдаемые при этом инфильтрация и расширение корней легких с наличием реактивных изменений в междолевой, медиасти-нальной и костальной плевре, а также среднедолевого синдрома нередко являются поводом для ошибочной диагностики пневмонии или рака. Решению вопроса в таких случаях помогают тщательное комплексное клинико-рентгенологическое, бронхоло-гическое и лабораторное исследование больного.

В отличие от старческого начальные проявления старого туберкулеза зависят от исходной формы процессов, волнообразности течения, множественности сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств. Такие больные нередко астенизированы, физикальные методы позволяют обнаружить у них уменьшение объема половины грудной клетки, отставание при дыхании, смещение трахеи и органов средостения. При наличии распада — бактериовыделение, при остроте процесса — соответствующие изменения в гемограмме. Перечисленное определяет пестроту рентгенологических изменений в легких при старом туберкулезе. Старый туберкулез чаще всего представляется фиброзно-кавернозным или цирротическим. В силу выраженности фиброзных изменений у больных нередки кровохарканья и кровотечения. Течение его нередко осложняется симптомами хронического легочного сердца, недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения, бронхоэктатической болезни. Легочно-сердечная недостаточность нередко является основной причиной смерти таких больных. Многообразны нарушения функциональной способности печени — антитоксической, белково-образовательной и ряда других.

Наблюдения, посвященные фармакодинамике у пожилых, свидетельствуют о том, что в пожилом возрасте существенно меняются процессы распределения медикаментов в организме, ухудшается их клиренс в почках, нарушается механизм связывания препаратов с белками крови. Иммунологическая перестройка организма больных пожилого возраста, сопутствующие заболевания и функциональные расстройства, плохая переносимость лекарственных препаратов, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ряд других создают трудности в проведении планомерного лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста. Эти же факторы являются причиной недостаточной эффективности лечения данной возрастной группы больных.

Побочные реакции у лиц старше 60 лет, поданным М. И. Ойфебаха и Л. К. Симоняна, встречаются в 1,5 раза чаще, чем у молодых, полная непереносимость — в 5,1% случаев, а по данным К. А. Харчевой — в 6,5% случаев. Вместе с тем по наблюдениям А. Е. Рабухина, А. А. Рейнвальда и др. под влиянием химиотерапии при свежих инфильтративных, диссеминированных и очаговых формах туберкулеза легких дезинтоксикация, прекращение бактериовыделения и закрытие каверны наблюдается почти так же часто, как и у лиц молодого возраста, но поскольку репаративные процессы при старческом туберкулезе замедлены, для его излечения требуется более длительный срок — 12—18 мес и более. Противотуберкулезные препараты играют ведущую роль в комплексном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста, однако залогом успеха является индивидуализированный подбор. Практика показывает, что возраст больных не лимитирует выбор туберкулостатических препаратов, однако при их назначении следует учитывать данные относительно чувствительности к ним микобактерий туберкулеза, а также особенности влияния на организм.

В связи с имеющимися данными о плохой переносимости пожилыми химиопрепаратов Б. П. Ященко рекомендует вводить им уменьшенные суточные дозы: в частности, этионамид — в дозе 0,5 г, циклосерин — 0,5 г, канамицин — 0,5 г, пиразинамид — 1 г. Следует согласиться с предложением использовать у больных пожилого возраста менее токсичные препараты — этамбутол, метазид, рифампицин а также интермиттирующий метод применения химиопрепаратов. Последняя рекомендация обоснована лабораторными исследованиями, свидетельствующими о замедлении инактивации и выведения противотуберкулезных средств из организма пожилых больных.

Огромную роль в комплексном лечении больных туберкулезом играют средства патогенетической терапии, направленные на улучшение обменных процессов, нормализацию функциональных расстройств, повышение адаптационных возможностей организма. В числе факторов патогенетической терапии рекомендуется использовать витамины В6, B12, B1, В2, С, поскольку доказана их роль в обменных, в частности окислительных, процессах, однако синтез их в организме понижен. Не менее важны липотр’опные факторы — витамин B12, метионин и др. Прием их рекомендуется в течение 1—1,5 мес с 2—3-месячным перерывом. Поскольку установлено снижение проницаемости гистоге-матических барьеров у пожилых, с целью повышения проникновения туберкулостатических препаратов в кровь и тканевую жидкость, особенно в периоде ремиссии туберкулезного процесса, полезно использование инсулина по 5—8 ЕД в течение 1,5—2 мес. Обладая разносторонним действием на организм, инсулин, кроме того, способствует отложению гликогена в печени, улучшает функциональное состояние ряда органов и систем’, значительно повышая тем самым переносимость химиопрепаратов.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как вылечить туберкулёз лёгких народными средствами

Известно, что больным пожилого возраста свойственны белковые дистрофии, нарушения процессов восстановления тканевых структур. Именно поэтому на одном из этапов лечения целесообразно присоединение к химиотерапии стероидного метаболического гормона (неробол, ретаболил и др.). Неробол назначают в дозе 10—15 мг/сут в 2—3 приема в течение 1,5— 2 мес. При недостаточности репаративных препаратов после стабилизации течения туберкулеза легких, появления признаков затихания острых и подострых явлений можно применять ту-беркулинотерапию. Ее проводят 2 раза в неделю под контролем анализа крови, начиная с 10-го или 8-го разведения туберкулина в дозе 0,1 г подкожно с повышением концентрации в 10 раз при той же дозе, если предшествующая инъекция не вызывала общей или очаговой реакции. При появлении той или другой реакции рекомендуется повторить ту же дозу и разведение, а при повторном возникновении реакции сделать перерыв в лечении туберкулином.

Химиотерапия больных туберкулезом пожилого возраста при соответствующих показаниях может быть дополнена лечением кортикостероидными гормонами. Особенно полезно назначение глюкокортикостероидов — кортизона, преднизона, преднизолона. Применение ДОКСА у пожилых при нарушении функции сердечно-сосудистой системы нецелесообразно, поскольку ввиду способности препарата задерживать в организме хлорид натрия и воду можно усилить недостаточность кровообращения.

Среди средств патогенетической терапии, перспективных у пожилых, следует иметь в виду гериатрические препараты, представляющие комплекс аминокислот, витаминов, нуклеиновых кислот и микроэлементов. Все они способствуют нормализации обменных нарушений, увеличению компенсаторных и адаптационных возможностей организма.

Примененные в определенной последовательности перечисленные средства патогенетической терапии намного повышают эффективность лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

Новым в лечении туберкулеза у пожилых является применение иммуностимуляторов, в частности тимостимулина, а также антикининовых препаратов. В литературе приводятся данные о высокой эффективности хирургических методов лечения туберкулеза у пожилых.

Источник: http://tuberkulez.org/tuberkulez-u-lic-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta.html

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Согласно возрастной классификации, утвержденной Всесоюзным симпозиумом по определению и номенклатуре периодов старения (Ленинград, 1962 г.) и 7-м Международным конгрессом по проблемам геронтологии ВОЗ (Киев, 1963 г.), возраст (женщины): 60–74 года – пожилой, 75–89 лет – старческий, 90 лет и старше – долгожители.

Есть понятие «старый» туберкулез – туберкулез, развившийся в более молодые годы, и «старческий» туберкулез – туберкулез, развившийся в пожилом и старческом возрасте. Геронтологический аспект во фтизиатрии приобретает большую значимость в силу демографических сдвигов – нарастает удельный вес рассматриваемых групп во всех развитых странах, продолжительность жизни в которых составляет 70–82 года. Например, Санкт-Петербург занимает 37-е место в стране по численности лиц старше 100 лет – 149 человек (по данным статистики на 2004 г.). И заболеваемость туберкулезом легких в среднем составляет 35 случаев на 100 тыс. населения.

В индустриально развитых странах туберкулез по частоте занимает 3-е место среди всех форм легочной патологии, уступая неспецифическим воспалительным заболеваниям и опухолям легких.

Возрастает частота заболеваний туберкулезом, в том числе и бактериовыделителей. Это повышает эпидемическую опасность, особенно для детей и подростков. Нужно отметить еще и социальную сторону этой проблемы. Заболев туберкулезом, люди утрачивают временную или постоянную трудоспособность; в этих возрастных группах наиболее высокие показатели запущенных форм туберкулеза легких и смертности от него.

А. Л. Кучеров приводит данные о том, что максимум заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 50–59 лет, причем заболеваемость мужчин в этом возрасте превышает заболеваемость женщин в 5 раз, а заболеваемость с выделением микобактерий – в 9,2 раза. Заболеваемость женщин повышается в возрасте старше 60 лет. В России заболеваемость туберкулезом составила в возрасте 55–64 лет – 67,1 случая, а в возрасте 60 лет и старше – 40,1 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших мужчины составили 139, а женщины – 37,8 случая на 100 тыс. населения. Подобные сведения приводят и зарубежные авторы. Так, в Японии у лиц старше 70 лет заболеваемость туберкулезом составила 132,4 на 100 тыс. населения и увеличилась с 36% в 1998 г. до 39,1% в 1999 г. от общего числа заболевших. В США из 23 тыс. заболевших (1999 г.) 28% пришлось на людей старше 65 лет. В Польше (1988–2004 гг.) больные туберкулезом старше 65 лет составили 15,7%, причем 74% впервые выявленных больных были с запущенными формами: фиброзно-кавернозный туберкулез – 52,5, кавернозный туберкулез – 36,8%.

Проблема «гериартрического» туберкулеза заключается в высокой смертности от него. Пенсионеры составляют от 71,5 до 82,9% среди всех умерших от туберкулеза, выявленного менее года тому назад. Число стариков среди умерших от не диагностированного при жизни туберкулеза даже в «благополучные» по этой инфекции годы составило от 1 до 66%. При обращении за медицинской помощью туберкулез часто выявляется в уже запущенной форме.

Патогенез туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имеет многофакторный характер. Он развивается в результате:

1) экзацербации остаточных изменений первичного туберкулеза (чаще – внутригрудных лимфатических узлов);

2) экзогенной суперинфекции микобактериями туберкулеза, что стало возможным установить благодаря методам молекулярной биологии, позволившим сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных. Это подтверждается и значительной частотой первичной устойчивости организма к лекарственным препаратам, которые ранее больной не получал;

3) полиморбидного фона (нередко 4–5 заболеваний различной этиологии), способствующего развитию туберкулеза. Этот фон особенно создают сахарный диабет, ХОБЛ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные и психические заболевания, рак и др.;

4) социально-психологической дезадаптации пенсионеров, их некритического отношения к своему здоровью;

5) анатомо-физиологических особенностей пожилого и старческого возраста (изменения костной структуры грудной клетки, межреберных мышц и диафрагмы; изменение стенки бронхиального дерева, атрофия бронхиального эпителия слизистых желез, в силу чего нарушается эффективный бронхиальный дренаж, уменьшение эластических волокон легочной ткани и др.). Эти изменения снижают сопротивляемость организма. Резервы адаптации с трудом компенсируют нарастающие возрастные изменения – и наступает выраженная инволюция организма, способствующая появлению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Клинические проявления старческого туберкулеза

В оценке клинических проявлений старческого туберкулеза мнения фтизиатров различны. Некоторые авторы считают, что старческий туберкулез протекает так же, как и в молодом возрасте, другие – что протекает торпидно, без выраженных симптомов общей интоксикации и с меньшей частотой локальных симптомов (боль в грудной клетке, одышка, ниже температура тела). По данным проф. А. Е. Рабухина, у 34% – острое начало, у 37,4 – подострое или постепенное и у 28,6% – инапперцептное (бессимптомное). Он отмечал, что острое начало в большей степени присуще инфильтративному процессу, в меньшей степени – очаговому; клиническая картина зависит от наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких, а кровохарканье или кровотечения – от распада каверн в легких.

В современных условиях доминирующей формой остается инфильтративный туберкулез, но более часто стала отмечаться казеозная пневмония. Диссеминированные процессы занимают 2-е по частоте место. Эти же формы туберкулеза часто остаются недиагностированными при жизни больного.

Частота и степень выраженности клинических симптомов определяются своевременностью выявления процесса, его распространенностью.

Представление о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлено сопутствующими заболеваниями, часто маскирующими проявления основного заболевания.

Бактериологическое исследование мокроты лиц старческого возраста, болеющих туберкулезом, позволило выявить полости распада у 53–82,4% больных на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко – и на фоне застойного легкого.

Источник: http://info.wikireading.ru/251341

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Туберкулез у пожилых и стариков

М.И. Перельман

У лиц пожилого и старческого возраста часто снижается диагностическая ценность многих симптомов, обнаруживается сочетание нескольких заболеваний, что проявляется синдромом взаимного отягощения болезней, возникает необходимость применения нестандартных подходов к лечению.

В соответствии с современной классификацией возрастных групп населения пожилым считают возраст от 65 до 75 лет, старческим – от 75 до 85 лет; лиц старше 85 лет называют долгожителями.

В развитых странах туберкулёз наблюдается главным образом у пожилых. В развивающихся странах туберкулёз одинаково часто поражает все возрастные группы.

Физиологическая старость характеризуется постепенным увяданием организма и снижением его функциональных и реактивных способностей; ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей.

У пожилых людей факторами риска развития туберкулёза следует считать совокупность условий, снижающих иммунитет:

  • тяжёлые хронические заболевания,
  • стрессовые ситуации.
  • влияние радиации,
  • длительный приём медикаментов с иммунодепрессивным действием.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  От чего возникает туберкулёз лёгких

Особенности туберкулёза у лиц старших возрастных групп в большой степени обусловлены структурно-функциональными изменениями бронхолёгочной системы, обозначаемыми термином «сенильное лёгкое», что включает:

  • нарушение мукоцилиарного клиренса;
  • снижение количества эластических волокон;
  • снижение активности сурфактанта;
  • снижение активности альвеолярных макрофагов.

Во всех элементах органов дыхания — паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате наблюдаются инволютивные процессы.

Реактивация туберкулёза ВГЛУ у пожилых людей развивается обычно спустя длительный срок (несколько десятков лет) после перенесенной туберкулёзной инфекции и связана с обострением элементов первичного комплекса.

В исследованиях А.Е. Рабухина показано, что в участках обызвествлённого казеозного некроза известь рассасывается, кольца Лизеганга теряют своё характерное строение, появляются участки лимфоидной инфильтрации и эпителиальные бугорки.

Иногда реактивация специфического процесса возникает в зоне прикорневого склероза, образовавшегося в результате инволюции туберкулёзных очагов и лимфангитов. В посттуберкулёзных остаточных очагах сохраняется персистирующий возбудитель туберкулёза.

При массивных и множественных петрификатах в результате процессов деминерализации, что свойственно для лиц старших возрастных групп, происходят рассасывание солей кальция, реверсия L-форм возбудителя в исходный вид с восстановлением свойственной ему вирулентности. Эти процессы чаще происходят при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Реже наблюдается экзогенный путь развития вторичного туберкулёза у пожилых людей, связанный с новым (повторным) заражением микобактериями туберкулёза при массивной повторной суперинфекции.

Туберкулёз, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято делить на старый и старческий.

Старый туберкулёз обычно начинается в молодом или среднем возрасте, длится годами, и иногда из-за торпидного течения его диагностируют лишь в пожилом возрасте. Подобные больные длительно наблюдаются специалистами общей лечебной сети, где им ставят диагнозы различных других заболеваний, чаще всего хронических неспецифических болезней органов дыхания.

Старый туберкулёз также может сформироваться вследствие дефектов лечения. Основные клинические формы при старом туберкулёзе следующие: фиброзно-кавернозная, цирротическая, реже — эмпиема плевры.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз, так же как и цирротический, у лиц старших возрастных групп может ошибочно диагностироваться как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь с наличием эмфиземы и пневмосклероза.

Туберкулёзная эмпиема сопровождается накоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Это заболевание развивается при распространённом казеозном некрозе плевры, из-за прорыва каверны в плевральную полость с образованием бронхоплеврального свища или как осложнение хирургического пособия по поводу активного туберкулёза.

Данная форма встречается у пожилых больных, подвергавшихся в прошлом таким лечебным мероприятиям, как искусственный пневмоторакс, олеоторакс и другим манипуляциям, именуемым элементами малой хирургии. В настоящее время число таких больных значительно уменьшилось.

Однако эмпиема плевры может характеризоваться и «холодным» течением, протекая без выраженной интоксикации. Ведущими симптомами становятся усиливающаяся одышка, цианоз и тахикардия. Ошибки в диагностике этой формы чаще всего наблюдаются при развитии эмпиемы спустя длительный срок после излечения активного туберкулёза.

Рентгенодиагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений.

Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами.

Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминации), либо наоборот — перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости.

К особенностям старого туберкулёза можно отнести следующие признаки:

  • больные с многолетним течением туберкулёза, как правило, астенизированы;
  • на стороне поражения отмечается отставание грудной клетки в дыхании;
  • трахея и органы средостения смещаются в сторону поражения;
  • в лёгких, наряду с признаками туберкулёза, характерными для той или иной хронической формы, имеется выраженный фиброз, пневмосклеротические изменения, эмфизема, бронхоэктазы;
  • у лиц, лечившихся в прошлом искусственным пневмотораксом, спустя 20 лет и более может развиться плевропневмоцирроз, сопровождающийся выраженной одышкой:
  • у больных старым туберкулёзом имеются многообразные нарушения функции печени, потенцирующие развитие кровохарканья и лёгочного кровотечения;
  • туберкулиновые пробы при старом туберкулёзе, как правило, положительные, однако это не имеет большого дифференциально-диагностического значения;
  • решающим в постановке диагноза является обнаружение микобактерий туберкулёза методом микроскопии и посева; процент положительных находок микобактерий зависит от правильности и продолжительности сбора мокроты и многократности проводимых исследований (не менее 3 раз методом микроскопии и посева).

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией:

  • недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения;
  • симптомами ХЛС;
  • развитием бронхоэктазов;
  • наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям;
  • амилоидозом внутренних органов.

Под старческим принято обозначать туберкулёз, развившийся у лиц старших возрастных групп в результате реактивации процесса в участках посттуберкулёзных лёгочных изменений или очагах во ВГЛУ: медиастинальных, паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных.

Старческий туберкулёз характеризуется следующей триадой признаков: кашель с мокротой, одышка, нарушение функции кровообращения.

Значительно реже наблюдаются кровохарканье и боли в грудной клетке. Ни каждый признак в отдельности, ни их совокупность не позволяют с уверенностью поставить диагноз туберкулёза.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности:

  • наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп;
  • отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе (так называемые «дети войны»);
  • реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет);
  • реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия;
  • возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями;
  • чаше наблюдается специфическое поражение бронхов — у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит;
  • диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза;
  • наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов;
  • чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких;
  • плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом, так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика предусматривает более широкое применение биопсии плевры;
  • преобладающей клинической формой является туберкулёз ВГЛУ, определяемый как вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией;
  • значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона);
  • за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии;
  • казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгено- и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании;
  • эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы;
  • в постановке диагноза велика значимость эндоскопических исследований;
  • туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Клинические проявления туберкулёза в старших возрастных группах А.Г. Хоменко (1996 г.) условно делит на 2 основных варианта течения заболевания:

  • с выраженными проявлениями общей интоксикации, кашлем с выделением мокроты, иногда кровохарканьем, болевыми ощущениями в груди;
  • со скудными клиническими проявлениями у больных с малыми формами туберкулёза и даже прогрессирующим туберкулёзным процессом, чаще всего сочетающимся в таких случаях с другими заболеваниями, характеризующимися доминированием симптомов сочетанной с туберкулёзом болезни.

Особенности медикаментозного лечения

При лечении больных туберкулёзом пожилого возраста необходимо соблюдать общепринятые подходы к химиотерапии туберкулёза. Однако большинству больных не удается полностью провести весь курс стандартной химиотерапии, и на разных этапах лечения приходится прибегать к индивидуализированным режимам терапии, включающим также лечение сочетанных заболеваний, в связи с чем не удаётся избежать полипрагмазии.

Сопутствующие заболевания в ряде случаев прогрессируют и приобретают роль основного или конкурирующего заболевания.

Необходимо учитывать изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарств.

У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется, однако с возрастом снижается метаболизм препаратов, в основном метаболизирующихся в печени: изониазида, этионамида, пиразинамида, рифампицина. Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации (например, аминогликозидов) необходимо корректировать, так как с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации.

Источник: http://ftiza.su/tuberkulez-u-lits-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta-2/

Ссылка на основную публикацию